Камни из солей мочевой кислоты. Уратные камни в почках Камни мочевой кислоты

С ситуацией, когда в почках образуются уратные камни, сталкивается почти каждый второй пациент с диагнозом «мочекаменная болезнь».

По форме уратные конкременты круглые, имеют гладкую поверхность, цвет варьируется от желтого до коричневого.

В группу риска входят люди возрастной категории от 20 до 55 лет. У пациентов в пожилом возрасте ураты диагностируются в мочевом пузыре, а у молодых людей – в почках и мочеточнике.

Опасность уратных камней заключается в развитии осложнений, если человек долгое время не обращается за квалифицированной помощью.

Наиболее часто спровоцировать образование уратных камней в почках могут три фактора.

Образование уратных камней

1. Высокая кислотность мочи. Для того чтобы регулярно измерять уровень кислотности мочи, специалисты советуют использовать в домашних условиях тест-полоски или медицинский прибор – ручной рН-метр.

Данная методика позволяет эффективно контролировать и вносить изменения в систему питания и курс терапии. Нормальные показатели варьируются в пределах 6,0-7,0 рН. На протяжении суток показатель меняется от более кислого (до 6,4 рН) до более щелочного (от 6,4 рН). Если уровень кислотности мочи выше 5,5 рН, необходимо обратить внимание на рацион питания. Лучше всего проводить замеры кислотности дважды: за час до приема пищи и спустя несколько часа после.

При подозрении на мочекаменную болезнь, необходимо измерять кислотность мочи дважды в неделю три раза в сутки.

2. Уратурия – повышенное содержание в моче солей мочевой кислоты. Если зафиксирована кислая реакция мочи, это недостаточная причина для образования уратов. Камни появляются при комплексе факторов: повышенная кислотность и наличие солей мочевой кислоты. Соли данной категории присутствуют в организме каждого человека.

Образование мочевой кислоты в моче

Благоприятным условием для выпадения их в осадок и образования уратов является кислотность мочи ниже 5,0 рН. Чтобы изменить реакцию мочи с кислой на щелочную, достаточно внести в рацион разнообразные молочно-растительные продукты. А вот избыточное количество мясных блюд в меню способствует образованию уратов. Именно поэтому у мужчин уратные камни диагностируются гораздо чаще, чем у женщин.

Нейтрализовать действие мясных продуктов можно при помощи овощей и зелени.

3. Низкая скорость образования мочи. Если моча в организме образуется недостаточно быстро, ее концентрация превышает допустимую норму, а это может спровоцировать образование уратов. Для того чтобы ускорить процесс мочеобразования, необходимо выпивать большое количество воды. Однако необходимо учитывать, что избыточное употребление жидкости противопоказано пациентам с патологиями сердечно-сосудистой системы.

Причины увеличения образования уратов

Другие факторы, способствующие образованию уратов:

– недостаток витамина В;

– продолжительный курс лечения анальгетиками;

– неправильное питание;

– малоподвижный образ жизни.

В тяжелых случаях ураты трансформируются в опасные коралловидные камни, которые, в свою очередь, вызывают пиелонефрит и даже почечную недостаточность.

Симптоматика заболевания

Уролитиаз, невзирая на химический состав конкрементов, долгое время протекает без ярко выраженных симптомов. Как правило, пациент узнает о заболевании только, когда начинается почечная колика.

Закупорка мочеточника камнем – почечная колика

• дискомфорт в поясничной зоне, проявляющийся с одной стороны;
• дискомфорт распространяется в область живота, мочевого пузыря и половых органов;
• боль невозможно устранить лекарственными препаратами, человек не может найти комфортное положение, чтобы облегчить боль;
• озноб;
• тошнота и рвота;
• метеоризм;
• высокая температура тела (появляется при воспалительном процессе в почках).

Почечная колика проявляется, если конкремент препятствует оттоку мочи из организма.

Диагностика патологии

Для выявления мочекаменной болезни и установления химического состава конкрементов применяется комплекс диагностических мероприятий:

• ультразвуковое исследование почек;
• подробный анализ мочи и крови;
• урография;
• компьютерная томография;
• магнитно-резонансная томография;
• рентгенография почек с использованием контрастного вещества.

Стандартное обследование при помощи рентгеновского излучения не дает возможности выявить уратные камни.

Лечение

Учитывая особенность уратов легко растворяться в воде, как правило, лечение уратных камней в почках не требует проведения процедур, связанных с проникновением внутрь организма.

Таким образом, удается добиться полного растворения уратных камней в почках.

Также курс консервативной терапии предполагает:

• прием целебных отваров из лекарственных трав, обладающих мочегонным действием;
• назначение лечебной диеты, основанной на молочных продуктах, свежих овощей и полном отсутствии мяса и субпродуктов;
• питье должно быть щелочным.

Наверняка, многие из вас слышали о такой болезни как подагра. Но не все осведомлены о том, что возникает она по причине отложений мочевой кислоты в суставах. Патогенез увеличения уратов в крови, факторы риска и лечение.

О сути метода внутривенной урографии читайте . Как выбрать рентген контраст и как проводится процедура?

В этой статье вы узнаете все о причинах мочекаменной болезни у женщин. Методы лечения и диета при уролитиазе.

Лечебная диета при уратах

Лечебная диета при уратных камнях в почках – это не просто один из этапов терапии, а образ жизни. Существует три категории продуктов: запрещенные, условно разрешенные и полезные.

Диета при уратных камнях

Основным принципом деления продуктов является количество белка животного происхождения в пище. Чем выше уровень белка в продукте, тем опаснее он для пациента с уратами в почках.

Перечень разрешенных продуктов питания:

• свежие овощи, ягоды и фрукты;
• молочные продукты;
• крупы;
• макаронные изделия;
• хлеб грубого помола;
• овощные, фруктовые и ягодные соки;
• компоты;
• некрепкий чай с лимоном.

Перечень продуктов, употребление которых необходимо ограничить

• хлебобулочные изделия из пшеничной муки;
• бобовые;
• шпинат, щавель и лук;
• рыба;
• шоколад;
• пряности;
• острые блюда;
• соль;
• крепкий чай.

Перечень запрещенных продуктов питания

• алкогольные напитки;
• жирные сорта мяса;
• субпродукты: почки, печень, сердце, легкие;
• слишком насыщенные мясные и рыбные бульоны;
• жир животного происхождения;
• консервированные и маринованные продукты;
• грибы.

Кроме этого, следует выпивать не менее двух с половиной литров любой жидкости.

Лечение народными методами

Широко используются в лечении уратных камней травы, которые оказывают на организм мочегонное и противовоспалительное действие. С этой целью можно готовить отвары и настои листьев брусники, полевого хвоща, толокнянки и, конечно, пол-палы.

Польза брусники для почек

Очень часто такая фитотерапия способствует полному растворению или выведению камней из организма.

Профилактика заболевания

Лечение уратных конкрементов предполагает соблюдение профилактических мер, направленных на исключение вероятности повторного образования уратов.

1. Как можно больше пить. Зачастую рекомендованный суточный объем жидкости для взрослого составляет полтора литра. Однако этого объема хватает лишь для поддержания естественных обменных процессов в организме. Если речь идет о качественной промывке почек, выведении токсинов и шлаков, обеспечении фильтрации, такого количества воды недостаточно. Пить следует не менее двух с половиной литров жидкости.
2. Избегать переохлаждения почек.
3. Избегать развития инфекционных заболеваний.
4. Постоянно придерживаться лечебной диеты.
5. Регулярно заниматься спортом.

Только неукоснительное соблюдение всех профилактических мероприятий гарантирует полное выздоровление, а также значительно снижает риск образования уратных конкрементов и возможных осложнений в будущем.

Видео на тему

У здоровых людей мочевые камни в моче не обнаруживают.

Камни мочевыводящих путей - нерастворимые компоненты мочи различного химического состава. Возникновение нерастворимых образований происходит по схеме: перенасыщенный раствор (некристаллическая форма) → образование мелких кристаллов (процесс нуклеации) → возникновение крупных кристаллов и даже их агрегатов (рост кристаллов и их конгломерация).

Образованию мелких кристаллов способствует так называемая эпитаксическая индукция, основанная на сходстве формы составляющих кристаллизованного раствора, вне зависимости от их химического состава. Например, кристаллы мочевой кислоты, оксалата и фосфата кальция, обладающие сходной формой, при взаимном влиянии облегчают процесс возникновения камней. Кроме соединений, облегчающих процесс возникновения кристаллов (промоторы), существуют вещества, которые препятствуют этому процессу (ингибиторы). К ним относятся пирофосфаты, АТФ, цитрат, гликозаминогликаны (особенно гепарин, гиалуроновая кислота и дерматансульфат).

При исследовании мочевых камней отмечают в первую очередь их величину, далее цвет, свойства поверхности, твердость, вид поперечных распилов. Чаще всего выявляют следующие типы камней.

• Оксалатовые камни (из щавелевокислого кальция), на них приходится до 75% случаев камней, образуемых солями кальция. Они или мелкие и гладкие, или же большого размера (до нескольких сантиметров) и имеют крупнобородавчатую поверхность. В последнем случае они имеют сложный химический состав, причём оксалаты образуют только поверхностные слои. По сравнению с другими камнями они отличаются наибольшей твердостью. Наиболее частая причина возникновения оксалатовых камней - повышенное выделение кальция с мочой, что может быть обусловлено повышенной резорбцией кальция в кишечнике, нарушением его фильтрации и резорбцией в почках или нераспознанным гиперпаратиреозом. В этих случаях на фоне гиперкальциурии повышенное поступление оксалатов с пищей создаёт дополнительные благоприятные условия для образования камней. Повышенное количество оксалатов в организме может образовываться при передозировке витамина С (более 3-4 г/сутки). Кристаллы оксалата кальция могут образовываться и у больных подагрой (индукцию вызывают кристаллами урата натрия). Избыточное образование оксалатов в организме вследствие врождённой недостаточности ферментов, катализирующих дезаминирование глицина и тем самым приводящих к увеличению содержания оксалатов в крови, наблюдают крайне редко.
• Уратовые камни (из мочекислых солей и мочевой кислоты), на них приходится до 10% случаев мочекаменной болезни. Величина и форма их очень различны. Камни мочевого пузыря могут иметь размер от горошины до гусиного яйца. В почке они могут заполнить всю почечную лоханку. Цвет уратовых камней обычно серовато-жёлтый, жёлто-коричневый или красно-коричневый, поверхность иногда гладкая, чаще же шероховатая или мелкобородавчатая. Они очень тверды и режутся с трудом. На поперечном разрезе видны мелкие различно окрашенные концентрические слои. Причины возникновения уратовых камней различны: избыточное образование мочевой кислоты в организме, повышенное поступление пуринов с пищей, при подагре, особенно в тех случаях, когда в терапевтических целях назначают вещества, препятствующие обратной резорбции мочевой кислоты в почечных канальцах. Возникновению камней способствуют кислые значения рН мочи и её небольшое количество. Существует 4 типа мочекислого уролитиаза.
  • Идиопатический, при котором у больных концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови и моче нормальная, но постоянно понижена рН мочи; к этому типу относят и пациентов с хронической диареей, илеостомами, а также получающие лекарства, подкисляющие мочу.
  • Гиперурикемический, у пациентов с подагрой, миелопролиферативными заболеваниями и синдромом Леша-Найена. Примерно у 25% пациентов с симптомами подагры обнаруживают камни мочевой кислоты, а 25% пациентов с камнями мочевой кислоты страдают подагрой. Если суточная экскреция мочевой кислоты у больного подагрой превышает 1100 мг, частота уролитиаза составляет 50%. Кроме того, повышение концентрации мочевой кислоты в крови и моче возможно у больных, получающих химиотерапию по поводу новообразований.
  • При хронической дегидратации. Концентрированная кислая моча характерна для больных с хронической диареей, илеостомами, воспалительными заболеваниями кишечника или при повышенном потоотделении.

• Гиперурикозурический без гиперурикемии, наблюдают у пациентов, получающих урикозурические препараты (салицилаты, тиазиды, пробенецид) или питающихся продуктами, богатыми пуринами (мясо, сардины).
• Фосфатные камни (из фосфата кальция и трипельфосфата). Кристаллы фосфатов кальция выявляют редко, приблизительно в 5% случаев. Они могут достигать значительной величины, цвет их желтовато-белый или серый, поверхность шероховатая, как бы покрытая песком, консистенция мягкая, довольно ломкая, поверхность распила кристаллическая. Обычно они образуются вокруг мелкого мочекислого камня или инородного тела. Причины их возникновения во многом такие же, как и уратовых камней.
• Цистиновые камни выявляют редко, в 1-2% случаев мочекаменной болезни. Цистиновые камни могут достигать значительной величины, цвет их белый или желтоватый, поверхность гладкая или шероховатая, консистенция мягкая, как воск, поверхность распила кажется кристаллической. Цистиновые камни появляются при врождённом нарушении резорбции цистина в клетках проксимальных канальцев почек. Наряду с цистином нарушается резорбция лизина, аргинина и орнитина. Цистин - наименее растворимая аминокислота из всех перечисленных, поэтому его избыточное количество в моче сопровождается образованием гексагональных кристаллов (диагностический признак цистинурии).
• Инфекционные (струвитные) камни обнаруживают относительно часто, в 15-20% случаев мочекаменной болезни (у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин). Струвитный камень состоит преимущественно из аммония и магния фосфата, их образование свидетельствует о наличии на момент исследования или существовавшей ранее инфекции, вызванной бактериями, расщепляющими мочевину (наиболее часто - Proteus , Pseudomonas , Klebsiella ). Ферментативное расщепление мочевины посредством уреаз приводит к повышению концентрации бикарбонатов и аммония, что способствует повышению рН мочи выше 7. При щелочной реакции моча перенасыщается магнием, аммонием, фосфатами, что приводит к формированию камней. Струвитные камни образуются только при щелочной реакции мочи (рН более 7). Приблизительно 60-90% коралловидных камней являются струвитными. Установление химического состава мочевых камней позволяет лечащему врачу ориентироваться в подборе диеты больному мочекаменной болезнью. Высокое потребление белка с пищей (1-1,5 г/кг в день) может увеличить содержание в моче сульфатов и мочевой кислоты. Высокие концентрации сульфатов и мочевой кислоты способны содействовать образованию оксалатных камней. Сульфаты вызывают ацидоз, который уменьшает содержание цитрата в моче. Приём препаратов кальция, рекомендуемый для предупреждения и лечения остеопороза, может привести к гиперкальциурии. Высокое содержание оксалатов в пище усиливает кристаллурию оксалатов кальция. Всё это необходимо учитывать при подборе диеты, так как только правильное питание способствует восстановлению обмена веществ.

Камни мочевой кислоты отличаются от всех других камней мочевых путей тем, что они могут растворяться при соответствующей диете и применении терапевтических средств. Задачи лечения заключаются в повышении рН мочи, увеличении её объёма и уменьшении выделения с ней мочевой кислоты. При уратурии больному рекомендуют исключить продукты, способствующие образованию мочевой кислоты (мозги, почки, печень, мясные бульоны). Помимо этого необходимо строго ограничить потребление мяса, рыбы, растительных жиров, которые сдвигают рН мочи в кислую сторону (при наличии уратов рН мочи составляет 4,6-5,8), а так как у таких больных количество цитратов в моче снижено, то это способствует кристаллизации мочевой кислоты. Необходимо помнить, что резкий сдвиг рН мочи в основную сторону ведёт к выпадению солей фосфатов, которые, обволакивая ураты, затрудняют их растворение.

При оксалатовых камнях необходимо ограничить приём продуктов с повышенным содержанием солей щавелевой кислоты (морковь, зелёная фасоль, шпинат, помидоры, сладкий картофель, корень ревеня, клубника, грейпфрут, апельсины, какао, клюквенный сок, сок малины, чай). Помимо ограничений в диете назначают соли магния, которые связывают оксалаты в кишечнике и ограничивают их всасывание.

При фосфатурии и фосфатных камнях моча имеет основную реакцию. Для изменения основной реакции мочи в кислую назначают препараты аммония хлорида, аммония цитрата, метионин и др. (под контролем рН мочи).

У многих пациентов можно предотвратить развитие цистиновых камней и даже растворить их. Для уменьшения концентрации цистина следует выпивать 3-4 л жидкости в день. Кроме того, мочу нужно ощелачивать, так как цистин лучше растворяется в щелочной моче. Если цистиновые камни образуются или увеличиваются в размерах, несмотря на приём большого количества жидкости и ощелачивающую терапию, следует назначать препараты, связывающие цистин и формирующие более растворимый цистеин (пеницилламин и др.).

Для предотвращения формирования и роста струвитных камней необходима рациональная терапия инфекций мочевых путей. Следует отметить, что бактерии присутствуют на поверхности камня и могут сохраняться там даже после завершения курса антибиотикотерапии и исчезновения возбудителя в моче. После прекращения терапии бактерии вновь попадают в мочу и вызывают рецидив заболевания. Пациентам с некупируемыми инфекционными процессами в мочевыводящих путях назначают ингибиторы уреазы, которые блокируют соответствующий фермент бактерий, что приводит к подкислению мочи и растворению камней.

Фредрик Л. К.оэ, Мюррей Дж. Фавус (Fredric L. Сое , Murray J. Favus)

Типы камней

У лиц с почечнокаменной болезнью, проживающих в Западном полушарии, камни образуются преимущественно из солей кальция, мочевой кислоты, цистина и струвита (MgNH 4 PO 4 ). Камни, состоящие из оксалата кальция и фосфата кальция, составляют 75-85% от общего количества почечных камней. Содержащиеся в камнях фосфаты кальция обычно представляют собой гидроксиапатит или, реже, брушит (CаНРO 4 Н 2 О).

Камни, состоящие из солей кальция, образуются чаще у мужчин в возрасте старше 30 лет. Вначале образуется один кальциевый камень, затем еще один. Интервалы между периодами образования последующих камней укорачиваются или остаются постоянными; это заставляет предположить, что камнеобразующая активность с возрастом не ослабевает. В среднем после образования первого камня последующий появляется приблизительно через 2-3 года. Образование кальциевых камней - семейное заболевание.

В моче обычно растут моногидратные кристаллы оксалата кальция (вевеллит) в виде двояковогнутых овалов, напоминающих по форме и размерам эритроциты. Эти кристаллы бывают и более крупные, имеющие гантелеобразную форму, в поляризованном свете на темном фоне они выглядят яркими. Интенсивность их свечения зависит от ориентации - свойство, известное как двойное лучепреломление. Дигидратные кристаллы оксалата кальция (ведделлит) бипирамидальной формы и обладают лишь слабым свойством двойного лучепреломления. Кристаллы апатита не обладают свойством двойного лучепреломления и внешне выглядят аморфными, потому что они слишком малы и разрешающей способности световой микроскопии недостаточно для того, чтобы их можно было рассмотреть. Кристаллы из брушита удлиненной формы похожи на дощечки (узкие, длинные, прямоугольные).

Камни, состоящие из солей мочевой кислоты, составляют 5-8% всех почечных камней. Они проницаемы для рентгеновских лучей. Образуются главным образом у мужчин. Половина лиц, у которых обнаружены подобные камни, страдают подагрой. Независимо от того, имеется ли у больного подагра или нет, образование камней из солей мочевой кислоты обычно носит семейный характер. В моче кристаллы солей мочевой кислоты приобретают красно-оранжевый оттенок вследствие адсорбции на их поверхности пигмента урицина. Из безводных солей мочевой кислоты образуются очень маленькие кристаллы. При световой микроскопии они выглядят аморфными. Их несложно отличить от кристаллов апатита. Отличие состоит в том, что они обладают свойством двойного лучепреломления. Из дигидратов солей мочевой кислоты образуются кристаллы каплевидной формы, плоские или прямоугольные пластинки. Кристаллы обоих этих видов обладают выраженным свойством двойного лучепреломления. Образовавшийся из мочевой кислоты песок имеет вид красной пыли, а камни оранжевые или иногда красные. Камни, состоящие из цистина, встречаются очень редко (менее 1% всех почечных камней), они лимонно-желтого цвета, с блеском, непроницаемы для рентгеновских лучей, поскольку в них содержится сера. В моче имеют вид плоских шестиугольных пластинок.

Камни, состоящие из струвита (MgNH 4 P 04), встречаются довольно часто. Они потенциально опасны. Эти камни образуются главным образом у женщин в результате инфицирования мочевых путей бактериями, продуцирующими уреазу; обычно это бактерии вида Proteus . Такие камни могут достигать больших размеров и заполнять почечную лоханку и почечные чашечки. Они непроницаемы для рентгеновских лучей, обладают переменной плотностью. В моче кристаллы струвита имеют вид прямоугольных призм, напоминающих крышку гроба.

Проявления почечнокаменной болезни

Поскольку камни образуются на поверхности почечных сосочков или в собирательной системе, они могут оставаться незамеченными и их число обнаруживают лишь во время рентгенологического обследования брюшной полости, обусловленного причинами, не имеющими никакого отношения к почечнокаменной болезни. Иногда камни вызывают макро- или микрогематурию. Фактически камни наряду с доброкачественными и злокачественными опухолями, почечными кистами и туберкулезом мочеполовой системы являются самой распространенной причиной возникновения изолированной гематурии. Довольно часто от камней отламываются кусочки и попадают в мочеточник или закупоривают место перехода почечной лоханки в мочеточник, вызывая боль и обструкцию.

Прохождение камней. Камень может пройти через мочеточник, не вызвав никаких неприятных ощущений, но в большинстве случаев прохождение камня сопровождается болью и кровотечением. Боли, локализованные в боку, начинаются постепенно, усиливаясь в течение следующих 20-60 мин, становятся настолько сильными, что приходится прибегать к обезболиванию с использованием наркотических лекарственных средств. Боли могут по-прежнему локализоваться в боку или же распространяются вниз и вперед по направлению к гомолатеральной области поясницы, яичкам или вульве. Боли, мигрирующие вниз, указывают на то, что камень прошел нижнюю треть мочеточника. Если боли не мигрируют, то определить местоположение камня невозможно. Камень, расположенный в отделе мочеточника, локализующемся в стенке мочевого пузыря, вызывает частые позывы к мочеиспусканию, непроизвольное отхождение мочи и дизурию, что может привести к ошибочному предположению о наличии инфекционного заболевания мочевых путей. При прохождении камня, как правило, наблюдается гематурия.

Другие синдромы. Папортниковидные камни. Камни, состоящие из струвита, цистина и солей мочевой кислоты, часто разрастаются до больших размеров, не могут проникнуть в мочеточник. Они постепенно заполняют почечную лоханку и из нее через воронку попадают в почечные чашечки.

Нефрокальциноз. Кальциевые камни растут на почечных сосочках. Большинство из них разламывается и вызывает почечные колики, но иногда они остаются на месте, так что на рентгенограммах обнаруживают множественные кальцификаты сосочков, т. е. состояние, носящее название нефрокальциноза. Сосочковый нефрокальциноз встречается очень часто при наследственном дистальном почечном канальцевом ацидозе и при других болезненных состояниях, характеризующихся тяжелой гиперкальцийурией. При губчатом изменении мозгового вещества почки кальцификация может происходить в расширенных дистальных собирательных протоках.

Осадок. Иногда в моче содержится такое количество солей мочевой кислоты или цистина, что происходит закупорка обоих мочеточников. Кристаллы оксалата кальция не могут вызывать подобную картину, поскольку даже при тяжелых гипероксалурических состояниях в мочу обычно экскретируется менее 100 мг оксалата в сутки. Тогда как у больных, страдающих обычной гиперурикозурией, в мочу в течение суток экскретируется до 1000 мг солей мочевой кислоты, а у больных с гомозиготной цистинурией - от 400 до 800 мг цистина. Кристаллы фосфатов кальция придают моче молочно-белый оттенок, но не закупоривают мочевые пути.

Инфекция. Хотя инфекционные заболевания мочевых путей не являются прямым следствием почечнокаменной болезни, они протекают как осложнения, возникающие в результате инструментальных манипуляций и хирургических вмешательств на мочевых путях, которые выполняют при лечении лиц с почечнокаменной болезнью. Почечнокаменная болезнь и инфекция мочевых путей могут взаимно усиливать степень тяжести каждого из недугов и мешать лечению. Обструкция инфицированной почки, обусловленная камнем, может привести к развитию сепсиса и обширному повреждению тканей почки, поскольку она превращает проксимально расположенный по отношению к месту закупорки отрезок мочевых путей в закрытое или частично закрытое пространство, где может возникнуть абсцесс. С другой стороны, некоторые инфекционные процессы, обусловленные бактериями, продуцирующими фермент уреазу, могут послужить причиной образования камней, состоящих из струвита.

Активность почечнокаменной болезни. Термин «активное заболевание» означает, что образуются новые камни или что уже образовавшиеся увеличиваются в размерах. Для того чтобы доказать это, нужны последовательные рентгенограммы почек и мочевых путей; такие рентгенограммы необходимы и для уверенности в том, что камни, спускающиеся по мочевым путям, являются фактически вновь образованными, а не существовавшими ранее.

Патогенез образования камней

Причиной образования камней в почках обычно служит нарушение тонкого баланса, механизм которого заключается в следующем. С одной стороны, почки должны сохранить воду в организме, но они должны также обеспечить выведение веществ, обладающих низкой растворимостью. Между этими противоположными требованиями должно сохраняться равновесие при адаптации организма к определенному сочетанию рациона, климата и физической активности. Эта проблема в некоторой степени смягчается тем, что в моче содержатся вещества, угнетающие кристаллизацию солей кальция, и другие вещества, связывающие кальций, вызывая образование растворимых комплексов. Но эти защитные механизмы несовершенны. Когда моча вследствие чрезмерного их выведения перенасыщается нерастворимыми веществами и/или из-за того, что в организме сохраняется слишком много воды, могут начаться образование и рост кристаллов и их агрегация, ведущая к образованию камня.

Перенасыщение. Рассмотрим раствор, который находится в равновесии с кристаллами оксалата кальция. Продукт химических взаимодействий кальция и ионов оксалата в таком растворе носит название продукта равновесной растворимости, поскольку он является продуктом активности, уникальной для состояния равновесия. Если удалить кристаллы и добавить в раствор кальций или оксалат, то количество обладающего активностью продукта возрастает, но раствор будет оставаться прозрачным; новые кристаллы образовываться не будут. Такой раствор считается метастабильно перенасыщенным. Если в него добавить еще некоторое количество кристаллов оксалата кальция, то размер их будет увеличиваться. В конечном итоге количество активного продукта достигнет критического уровня, при котором начинается самопроизвольное развитие твердой фазы. Этот уровень носит название верхнего предела метастабильности, или образования продукта. Для образования камней в мочевых путях необходимо, чтобы моча имела такой состав, активность которого в среднем выше активности продукта равновесной растворимости. Для стойкого существования камней требуется средняя активность продукта, по меньшей мере равная активности продукта равновесной растворимости. В общем существует единое мнение относительно того, что чрезмерное перенасыщение представляет собой фактор, общий для образования большинства камней.

Кальций, оксалат и фосфат образуют многие стабильные растворимые комплексы между собой и с другими содержащимися в моче веществами, такими как цитрат. В результате этого значения активности их свободных ионов намного ниже значений их химической концентрации, и эта активность может быть измерена только непрямыми методами. Снижение такой группы в комплексе как цитрат, может увеличить активность ионов, не изменяя на измеримую величину общее содержание кальция в моче. Перенасыщение мочи можно увеличить посредством гипогидратации или гиперэкскреции кальция, оксалата или фосфата. Перенасыщение мочи цистином или солями мочевой кислоты также происходит при гиперсекреции этих веществ или при большом объеме мочи. Величина рН мочи также может играть важную роль; фосфат и соли мочевой кислоты - это соли слабых кислот, которые легко диссоциируют при физиологических пределах рН мочи. Щелочная моча содержит больше уратов и диссоциированного фосфата, благоприятствуя выпадению в осадок мочекислого натрия, фосфата октокальция и апатита. При рН мочи <:5,5 преобладают кристаллы солей мочевой кислоты (рК 5,47), в то время как кристаллы фосфата встречаются редко. С другой стороны, растворимость оксалата кальция не меняется при изменениях рН мочи. Измерения степени перенасыщения в образце суточной мочи дают средние значения, что, вероятно, способствует недооценке риска выпадения осадка. Преходящая гипогидратация или всплески сверхсекреции, возникающие после приема пищи, могут значительно повысить средний уровень рН.

Образование ядер кристаллизации. Гомогенное образование ядер кристаллизации. В моче, перенасыщенной оксалатом кальция, эти два иона соединяются и образуют скопления ионов. Чем выше степень перенасыщения, тем крупнее и многочисленнее эти скопления. Самые маленькие скопления ионов в конце концов рассеиваются из-за того, что внутренние силы взаимодействия, удерживающие их вместе, слишком слабы для того, чтобы преодолеть беспорядочную тенденцию ионов разойтись друг с другом. Скопления более 100 ионов могут оставаться стабильными, поскольку силы, притягивающие их друг к другу, уравновешивают силы, направленные на отрыв ионов с поверхности их скоплений. После того как установится стабильное состояние скоплений ионов, может начаться рост ядер кристаллизации при перенасыщении раствора, значительно ниже того, которое было необходимо для создания этих ядер. Продукт образования характеризует ту точку, при которой число стабильных ядер кристаллизации становится настолько большим, что его достаточно для образования постоянной твердой фазы.

Гетерогенное образование ядер кристаллизации. Если в перенасыщенную мочу внести ядра кристаллов, сходных по строению с оксалатом кальция, то ионы кальция и оксалата в растворе будут связываться с поверхностью этих кристаллов точно так же, как они сделали бы это при наличии ядра кристалла самого оксалата кальция. Организованный рост одного кристалла на поверхности другого называется эпитаксиальным ростом, а внесение в перенасыщенный раствор инородных ядер кристаллизации - гетерогенным образованием ядер кристаллизации. Кристаллы мочекислого натрия и других солей мочевой кислоты и гидроксиапатита могут служить в качестве гетерогенных ядер, дающих возможность образования камней из оксалата кальция даже в тех случаях, когда степень перенасыщения мочи оксалатом кальция не превышает предела метастабильности.

Ингибиторы роста и агрегации кристаллов. Для того чтобы образовался камень, вызывающий появление соответствующих симптомов, стабильные ядра кристаллизации должны расти и агрегировать. В моче содержатся сильные ингибиторы этих процессов для кристаллов оксалата кальция и фосфата кальция, но не для кристаллов солей мочевой кислоты, цистина или струвита. Сильным ингибитором, который, по-видимому, более эффективен в отношении кристаллов фосфата кальция, чем в отношении кристаллов оксалата кальция, является неорганический пирофосфат. Другими содержащимися в моче ингибиторами могут служить гликопротеиды, в значительной степени угнетающие рост кристаллов оксалата кальция. Замедление роста кристаллов должно повысить предполагаемый верхний предел метастабильности благодаря тому, что возникает помеха критическому росту и превращению скоплений ионов в стабильные ядра кристаллизации. Результатом присутствия этих ингибиторов является очень медленный рост кристаллов в моче по сравнению с их ростом в простых солевых растворах и повышение верхнего предела метастабильности. Угнетать рост кристаллов или образование ядер кристаллизации может также находящийся в моче цитрат.

Диагностика почечнокаменной болезни и лечение больных

У большинства больных с почечнокаменной болезнью нарушения обмена веществ, являющиеся причиной образования камней, носят обратимый характер. Эти нарушения можно выявить при помощи химического анализа сыворотки крови и мочи. В амбулаторных условиях диагностика болезни включает в себя исследования трех образцов суточной мочи параллельно с исследованием крови. В моче и в сыворотке крови нужно определить концентрацию кальция, солей мочевой кислоты и креатинина, оксалата и цитрата в моче, а также электролитов в сыворотке крови. Когда это возможно, следует установить состав почечных камней, поскольку лечение будет зависеть от состава камней. Независимо от того, какие нарушения обмена веществ будут выявлены, больной должен избегать обезвоживания организма и выпивать 6-8 стаканов воды в сутки. Поскольку лечение длительное, то использование лекарственных средств основывается на их активности, тяжести почечнокаменной болезни и возможном желании больного защитить организм от образования новых камней.

Больным, у которых уже имеются камни в почках или в мочевых путях, требуется сочетать медикаментозное лечение с хирургическим вмешательством. Специфическое лечение каждого конкретного больного определяется локализацией камня, степенью обструкции, состоянием функции как пораженной, так и здоровой почки, наличием или отсутствием инфекции мочевых путей, движением камня и степенью риска, связанного с хирургическим вмешательством или обезболиванием при данном общем клиническом состоянии больного. В общем показаниями для удаления камня служат тяжелая обструкция, инфицирование мочевых путей, не купирующиеся боли и кровотечение.

Раньше камень можно было удалить только путем хирургического вмешательства на почке, почечной лоханке или мочеточнике или же путем ретроградного введения гибкого катетера в мочеточник из мочевого пузыря во время цистоскопии. В настоящее время существуют три альтернативных способа. Камни могут быть раздроблены в месте их локализации путем воздействия на них экстракорпоральных ударных волн. Больного погружают в бак с водой, а почку с находящимся в ней камнем центрируют в фокальной точке параболических рефлекторов, и с помощью высоковольтного разряда генерируют гидравлические ударные волны высокой интенсивности. Эти волны фокусируются рефлекторами так, чтобы они проходили через тело больного, что вызывает дробление твердого камня. В результате действия многочисленных разрядов большинство камней измельчается в порошок, который выходит через мочеточник в мочевой пузырь. Более крупные фрагменты камней удаляют при цистоскопии. Экстракорпоральное камнедробление применяют для удаления камней, локализующихся в почке, почечной лоханке или в проксимальном отделе мочеточника. Вторым методом удаления камней является чрескожное ультразвуковое камнедробление, при котором ригидный, напоминающий цистоскоп инструмент вводят в почечную лоханку через небольшой разрез на боковой поверхности тела. Камни могут быть разрушены с помощью небольшого ультразвукового преобразователя, а их фрагменты удалены через этот разрез. Третий метод заключается в эндоскопическом введении ультразвукового датчика в мочеточник через цистоскоп; при этом появляется возможность раздробить и удалить камни, находящиеся в мочеточнике и недоступные для экстракорпорального или чрескожного дробления. Экстракорпоральное, чрескожное и эндоскопическое камнедробление, по-видимому, заменяют пиелолитотомию и уретеролитотомию.

Кальциевые камни. Идиопатическая гиперкальцийурия. Это наследственное заболевание, диагностика которого не представляет затруднений. У некоторых больных первичная кишечная гиперабсорбция кальция вызывает преходящую гиперкальциемию после приема пищи, подавляющей секрецию паратгормона. Почечные канальцы лишаются своего самого сильного стимула к реабсорбции кальция, в то время как фильтруемое количество этого элемента возрастает. У других больных, по-видимому, нарушается реабсорбция кальция в почечных канальцах, и потери его с мочой приводят к развитию вторичного гиперпаратиреоза. Увеличивается активация почек 1,25-дигидроксивитамином D , приводящая к гиперабсорбции кальция в кишечнике. В прошлом основанием для назначения соответствующего лечения служило разделение гиперкальцийурии на «абсорбционную» и «почечную» формы. Однако эти состояния могут быть не различными заболеваниями, а крайними проявлениями одной и той же болезни. Гиперкальцийурия способствует образованию камней, насыщая мочу оксалатом кальция и фосфатом кальция.

Тиазидовые диуретики уменьшают концентрацию кальция в моче при гиперкальцийурии обоих типов и они очень эффективно профилактируют образование камней. Для эффективного действия этих лекарственных средств необходимо, чтобы объем внеклеточной жидкости уменьшился незначительно. Избыточное употребление Nad понижает терапевтический эффект. Цитрат калия профилактирует гипокалиемию и увеличивает концентрацию цитрата в моче; этот последний снижает содержание ионов кальция в моче.

Гиперурикозурия. Около 20% камней, состоящих из оксалата кальция, имеют гиперурикозурическое происхождение. Они образуются главным образом в результате поступления в организм чрезмерного количества пурина из мяса, рыбы и домашней птицы. Механизм образования камней, вероятно, заключается в гетерогенном образовании ядер кристаллизации оксалата кальция с помощью кристаллов мочекислого натрия или солей мочевой кислоты, которые осаждаются в терминальных отделах собирательных протоков, образуя закрепленный на одном месте комплекс, на котором могут откладываться кристаллы оксалата кальция. Наиболее эффективным лечением является назначение соответствующей диеты, но для многих больных выполнять это условие довольно трудно. Альтернативным лечением служит применение аллопуринола в дозе 100 мг 2 раза в сутки. Некоторые больные в конце концов меняют свой рацион и отказываются от аллопуринола.

Первичный гиперпаратиреоз. Диагноз первичного гиперпаратиреоза, чаще встречающегося у женщин, ставят на основании гиперкальциемии, сопровождаемой необычно высокими уровнями содержания паратгормона в сыворотке крови. Гиперкальцийурия увеличивает степень перенасыщения мочи фосфатом кальция и/или оксалатом кальция. Правильно поставленный диагноз имеет важное значение, поскольку эффективным методом лечения будет паратиреоидэктомия, и ее следует выполнить прежде, чем произойдет повреждение почек.

Дистальный почечный канальцевый ацидоз. Патологический очаг, по-видимому, локализуется в дистальном отделе нефрона, в котором утрачена способность установить нормальный градиент рН между мочой и кровью, что ведет к развитию гиперхлоремического ацидоза. Минимальная величина рН мочи, устанавливающаяся в ответ на пероральную нагрузочную дозу в 1,9 ммоль/кг NH 4 C 1, превышает 5,5. Гиперкальцийурия, щелочная моча и низкий уровень выведения цитрата вызывают перенасыщение мочи фосфатом кальция. При этом образуются камни, состоящие из фосфата кальция, часто развиваются нефрокальциноз, остеомаляция или рахит. Часто наблюдают повреждение почек и постепенное снижение скорости клубочковой фильтрации. Введение щелочных добавок в рацион прекращает развитие гиперкальцийурии и тормозит образование новых камней. Доза бикарбоната натрия составляет 0,5-2,0 мэкв/кг. Ее делят на 4-6 приемов. Альтернативой бикарбонату служит раствор Shohl , который содержит цитрат и лимонную кислоту. Термином неполный «почечный канальцевый ацидоз» (ПКА) называют заболевание, при котором отсутствует системный ацидоз, но почки не могут обеспечить снижение рН мочи ниже 5,5, когда больным дают экзогенную нагрузку кислотами, такими как хлорид аммония. Неполный ПКА может развиться у тех больных, у которых в результате идиопатической гиперкальцийурии образуются камни, состоящие из оксалата кальция. Роль ПКА в образовании камней неясна и лечение таких больных тиазидовыми диуретиками рассматривают как приемлемую альтернативу. У некоторых больных, страдающих неполным ПКА, камни, состоящие из фосфата кальция, образуются как следствие низкого содержания цитрата в моче и аномально повышенной щелочности; лечить больного лучше всего так же, как и при полном ПКА, - щелочами.

Гипероксалурия. Абсорбцию чрезмерно большого количества оксалата, поступающего в организм с пищей, и возникающую вследствие этого оксалурию, т. е так называемую кишечную оксалурию, считали следствием нарушения всасывания жиров. Последнее может быть вызвано различными обстоятельствами, включая чрезмерный рост бактерий, хроническое заболевание поджелудочной железы и желчных путей, обходной еюноилеальный анастомоз при лечении ожирения или резекцию более 22 см подвздошной кишки при воспалении кишечника. При нарушении всасывания жиров кальций в просвете кишки связывается с жирными кислотами вместо того, чтобы осаждаться с оксалатом, который всасывается в чрезмерном количестве в ободочной кишке. Попадание неабсорбированных жирных кислот и желчных солей в ободочную кишку повреждает слизистую оболочку ободочной кишки и приводит к чрезмерной абсорбции оксалата. Избыток оксалата в пище, нагрузка аскорбиновой кислотой и наследственные гипероксалурические состояния, обусловленные выработкой чрезмерного количества оксалата, являются значительно менее распространенными причинами развития гипероксалурии. Интоксикация этиленгликолем и метоксифлураном (обезболивающее средство) также может вызвать продуцирование чрезмерно больших количеств оксалата и развитие гипероксалурии. Гипероксалурия, вызванная любой причиной, может привести к развитию тубулоинтерстициальной нефропатии и к образованию камней.

При оксалурии, вторичной по отношению к нарушению всасывания в кишечнике, показаны применение холестирамина - смолы, которая может связывать оксалат, в дозе 8-16 г в сутки, коррекция нарушения всасывания жира и диета с низким содержанием жира. Альтернативным методом лечения служит применение лактата кальция, осаждающего оксалат в просвете кишки, в дозе 8-14 г в сутки. Чтобы оценить эффективность этих методов лечения, нужно дополнительное изучение их. Не существует эффективного лечения при наследственной гипероксалурии - состоянии, характеризующемся нарушением активности ферментов, влияющих на метаболизм предшественника оксалата, и передающемся по аутосомно-рецессивному типу наследования. Рекомендует потребление больших количеств жидкости, а также введение фосфатов и пиридоксина (200 мг/сут), но необратимая почечная недостаточность, вторичная по отношению к рецидивирующему образованию камней, обычно развивается до достижения больными 20-летнего возраста.

Идиопатическое образование кальциевых камней. По меньшей мере у 20% больных не выявляют какую-либо очевидную причину образования камней. Лучшим лечением для таких больных, по-видимому, является потребление большого количества жидкости с тем, чтобы удельный вес мочи оставался ниже 1005 в течение суток. Ежедневный пероральный прием фосфатов в дозе, содержащей 2 г фосфора, может снизить концентрацию кальция в моче и увеличит экскрецию пирофосфатов, тем самым способствуя снижению частоты рецидивов камнеобразования. В первые дни приема ортофосфат вызывает небольшую тошноту и диарею, но при длительном применении его переносимость может улучшиться. Могут оказаться полезными также тиазидовые диуретики для уменьшения экскреции кальция и аллопуринол для снижения выведения мочевой кислоты. Нет подтверждения эффективности добавочного введения в организм магния, пиридоксина или метиленового синего, часто упоминающихся в качестве лечебных средств.

Камни, состоящие из солей мочевой кислоты. Эти камни образуются в результате того, что моча перенасыщается недиссоциированной мочевой кислотой, т. е. мочевой кислотой, которая присоединяет протон в положение N -9. Этот протон имеет рК 5,35 в моче. При подагре, идиопатическом образовании камней, состоящих из солей мочевой кислоты, и при обезвоживании организма средняя величина рН обычно ниже 5,4, а часто даже ниже 5,0. Вследствие этого преобладает недиссоциированная мочевая кислота, а она может растворяться в моче только в концентрации 100 г на 1 л. Концентрации, превышающие этот уровень, соответствуют перенасыщению, вызывающему образование кристаллов и камней. Гиперурикозурия (в тех случаях, когда она имеет место) увеличивает перенасыщение; но моча с низким рН может быть чрезмерно перенасыщена недиссоциированной мочевой кислотой, если даже суточное количество выводимой мочевой кислоты будет находиться в пределах нормы. Миелопролиферативные заболевания, химиотерапевтическое лечение по поводу злокачественных опухолей и синдром Леша - Найхана вызывают такое массивное образование мочевой кислоты и последующее развитие гиперурикозурии, что камни и осадок мочевой кислоты появляются даже при нормальной величине рН мочи. Почечные собирательные протоки могут оказаться заполненными кристаллами мочевой кислоты, что в последующем вызовет острую почечную недостаточность.

Лечение преследует две цели - повышение величины рН мочи и уменьшение экскреции мочевой кислоты с мочой, если она слишком велика (свыше 1000 мг/сут). Дополнительное количество щелочей (1-3 мэкв/сут) следует вводить в 3-4 приема в одинаковых дозах, одну из которых следует давать на ночь. Важное значение имеет вид вводимой щелочи. Лимоннокислый калий может уменьшить риск кристаллизации солей кальция при увеличении рН мочи, в то время как лимоннокислый натрий или бикарбонат натрия могут эту опасность увеличить. Если в ночное время величина рН мочи будет меньше 5,5, то можно увеличить вводимую вечером дозу бикарбоната или дополнительно ввести на ночь 250 мг ацетазоламина. При массивной гиперэкскреции мочевой кислоты может возникнуть необходимость во введении аллопуринола в дозах, превышающих 300 мг/сут. Лечение аллопуринолом следует начать перед проведением химиотерапии многоклеточных опухолей, поскольку при ее проведении можно ожидать развития выраженной гиперурикозурии. Если имеется также гиперкальцийурия, то щелочи вводить не следует.

Цистинурия и цистиновые камни . Транспорт цистина в проксимальных отделах почечных канальцев и в тощей кишке, так же как и транспорт других двуосновных аминокислот - лизина, аргинина и орнитина, нарушен, и большие количества этих веществ выделяются с мочой. Болезнь обусловлена нерастворимостью цистина, из которого образуются камни. Такие больные обычно маленького роста, хотя, возможно, это носит наследственный характер, а не связано с потерей аминокислот. Цистинурия наследуется по аутосомно-рецессивному типу, а ее распространенность составляет 1 случай на 7000 новорожденных.

Патогенез. Имеются данные, что цистинурия развивается в результате нарушения транспорта аминокислот щеточной каемкой почечных канальцев и эпителиальными клетками кишечника. По-видимому, транспорт цистина, лизина, аргинина и орнитина в почечных канальцах осуществляется посредством одного механизма, поскольку вливание лизина уменьшает канальцевую реабсорбцию трех других упомянутых аминокислот. Предполагают, что транспорт цистина осуществляется, кроме того, и с помощью отдельного механизма, поскольку цистинурия и аминоацидурия (двуосновных аминокислот) могут развиться независимо друг от друга. Механизм наследования нарушений транспорта аминокислот щеточной каемкой довольно сложен. Нарушения транспорта в кишечнике неодинаковы у всех больных, гомозиготных в отношении цистинурии, а степень тяжести аминоацидурии у тех родственников страдающих цистинурией больных, которые являются гетерозиготными носителями этого нарушения, например у их сибсов, варьирует от семьи к семье. До сих пор были описаны три типа наследования этих нарушений.

Диагностика и лечение. Цистиновые камни образуются только у больных с цистинурией, но 10% всех камней, образующихся у таких больных, не содержат цистина, поэтому диагностика данного заболевания требует проверки состава каждого камня. В осадке в первой утренней порции мочи у многих больных с гомозиготной цистинурией обнаруживают типичные плоские шестиугольные пластинчатые кристаллы цистина. Цистинурию можно также выявить с помощью теста с нитропруссидом натрия. Этот тест дает положительную реакцию при содержании 75-125 мг цистина на 1 г креатинина, т. е. при такой концентрации, которая ниже выявляемой в моче больных с гомозиготной цистинурией, но намного выше ее обычного уровня в моче здорового человека. Поскольку этот тест очень чувствительный, он будет давать положительную реакцию у многих лиц, гетерозиготных в отношении цистинурии, но у большинства из которых цистиновые камни не образуются. Положительный результат теста с нитропруссидом натрия или обнаружение кристаллов цистина в осадке мочи следует оценивать при помощи измерения суточного количества выводимого с мочой цистина. У здорового взрослого человека выводится 40- 60 мг цистина на 1 г креатинина, у гетерозиготных носителей - менее 300 мг/г, а у больных с гомозиготной цистинурией почти всегда более 250 мг/г.

Классификация цистинурии

	Тип I	Тип II	Тип III
Кишечный транспорт:
Цистин
Лизин
Аргинин
Выведение с мочой у гетерозиготных носителей:
Цистин
Лизин

Обозначения: t -повышена; i -снижена; ii -очень сильно снижена; О - транспорт отсутствует; N - нормальное количество, выводимое с мочой; Н - неизвестно.

Лечение состоит в потреблении больным большого количества жидкости, даже в ночное время. Суточный объем мочи должен превышать 3 л. Желательно добиться увеличения рН мочи с помощью введения щелочей, если в результате этого среднесуточное значение рН мочи превысит 7,5. Вследствие того что часто наблюдаются побочные эффекты при лечении таким лекарственным средством, как D -пеницилламин, который образует растворимую смесь дисульфида цистеина с пеницилламином, D -пеницилламин следует применять только в тех случаях, когда лечение с помощью потребления большого количества жидкости и введения щелочей неэффективно. М-ацетил- D -пеницилламин оказывает примерно такое же действие и, по-видимому, вызывает меньше побочных эффектов, но пока он использовался лишь в исследовательских целях. Меркаптопропинилглицин применяли для растворения почечных камней путем промывания почечной лоханки или назначали внутрь для профилактики образования камней, но подобное лечение проводили пока только в экспериментах. Рационы с низким содержанием метионина также оказались неэффективными.

Камни из струвита. Эти камни всегда являются результатом инфицирования мочи бактериями, обычно вида Proteus , которые образуют уреазу - фермент, вызывающий распад мочевины на NH 3 и С0 2 . NH 3 гидролизуется в NH 4 и вызывает увеличение рН мочи до 8 или 9. С0 2 гидратируется в Н 2 СО 3 , а затем диссоциирует до C 0 3 2 ~, которая осаждается вместе с кальцием, образуя СаСО 3 . NH 4 осаждает Р0 4 3- и Mg 2 +, образуя тройную соль MgN 4 P 0 4 . В результате образуются камни, состоящие из карбоната кальция, смешанного со струвитом. В неинфицированной бактериями моче струвит не образуется, поскольку концентрация NH 4 в ней очень низкая и моча становится щелочной в ответ на физиологические стимулы. Хроническое инфицирование бактериями Proteus может произойти в результате нарушения оттока мочи, инфицирования имеющихся камней любого типа, урологических инструментальных исследований или хирургических вмешательств и особенно в результате длительного лечения антибиотиками, которое благоприятствует появлению в мочевых путях бактерий Proteus в качестве преобладающей флоры.

Лечение. Манделамин, который снижает рН мочи и высвобождает формальдегид, используют для хронического подавления инфекции при наличии камней. Более значительное снижение рН мочи с помощью постоянного введения NH 4 Cl может замедлить рост камней, но может также вызвать увеличение уровней содержания кальция в моче и способствовать образованию камней, состоящих из оксалата кальция. Лечение антимикробными средствами лучше зарезервировать для случаев резкого обострения инфекционного заболевания и для поддержания стерильности мочи после хирургического вмешательства в целях предотвращения рецидива камнеобразования или сведения к минимуму роста камней. К хирургическому вмешательству следует прибегать лишь в случаях тяжелой обструкции, неустранимых болей, кровотечения или серьезных проявлений инфекционного заболевания мочевых путей. Необходимо отметить, что даже после хирургического вмешательства довольно часто камни начинают образовываться вновь из любого оставшегося инфицированного фрагмента. В некоторых медицинских центрах есть возможность орошения почечной лоханки и почечных чашечек ренацидином - препаратом, растворяющим струвит; это осуществляют при помощи катетера, вводимого в почку через разрез кожи на боковой поверхности тела.

T.P. Harrison. Principles of internal medicine. Перевод д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. Н. Н. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковского

Наиболее распространённые почечные камни - оксалаты , за ними следуют ураты и смешанные уратно-оксалатные камни, реже встречаются фосфаты и другие виды камней. Успех растворения камней в почках зависит от их химического состава и правильного подбора препаратов для их растворения.

Уратные камни образуются при высокой концентрации солей мочевой кислоты в моче (например, при небольшом объёме и высокой плотности) и кислой (ниже 5,5) реакции мочи. Это единственные почечные камни , достаточно хорошо поддающиеся растворению.

Ураты растворяются препаратом Блемарен , содержащим лимонную кислоту , которая подщелачивает мочу. 1 шипучая таблетка Блемарена содержат лимонной кислоты 1197 мг, калия гидрокарбоната 967,5 мг, тринатрия цитрата безводного 835,5 мг. Шипучие таблетки Блемарена небходимо предварительно растворять в воде.

Блемарен применяется для лечения и профилактики мочекаменной болезни (мочекислые камни , т.н. ураты , кальций-оксалатные и смешанные мочекисло-оксалатные камни ), а также для подщелачивания мочи пациентов, получающих цитостатики или препараты, повышающие выведение мочевой кислоты почками .

При правильном приёме Блемарена реакция мочи приближается к нейтральной и pH устанавливается в пределах 6,6-6,8. При таких показателях значительно повышается растворимость солей мочевой кислоты и если данное значение pH удается поддерживать в течение длительного времени, происходит растворение имеющихся мочекислых камней (уратов ) и предупреждается их дальнейшее образование. Кроме того, Блемарен уменьшает экскрецию кальция, улучшает растворимость кальция оксалата в моче, ингибирует образование кристаллов и, следовательно, препятствует образованию кальций-оксалатных камней .

Выпускается Блемарен - гранулированный порошок для приготовления раствора для приема внутрь в пакетах по 200 г, в пластиковой банке 1 пакет, в комплекте с мерной ложкой, индикаторной бумагой и контрольным календарем. И для приготовления раствора для приема внутрь по 80 шт. в упаковке, в комплекте с индикаторной бумагой и контрольным календарем. В российских аптеках вы найдёте только шипучие таблетки.

Если отклонения pH мочи незначительные, одной таблетки на приём может оказаться много, в таком случае, её необходимо разделить. Передозировка Блемарена нежелательна, поскольку при щелочной реакции мочи вместо уратов и уратно-оксалатных камней начнут образовываться фосфатные камни .

Образованию уратов препятствует длительный приём Алллопуринола , препарата, нарушающего синтез мочевой кислоты в организме. является структурным аналогом гипоксантина, он ингибирует фермент ксантиноксидазу, который участвует в превращении гипоксантина в ксантин и ксантина в мочевую кислоту . Этим обусловлено уменьшение концентрации мочевой кислоты и ее солей в жидких средах организма и моче , что способствует растворению имеющихся уратных отложений и предотвращает их образование в тканях и почках .

Показаниями к приёму Аллопуринола являются рецидивирующие смешанные оксалатно-кальциевые почечные камни при наличии гиперурикозурии (избыточного количества мочевой кислоты). Аллопуринол применяют при образовании уратов вследствие ферментных нарушений, а также, для профилактики острой нефропатии при цитостатической и лучевой терапии опухолей и лейкозов. Кроме того, его используют при полном лечебном голодании .

Кальций-оксалатные камни , или оксалаты являются наиболее труднорастворимыми почечными камнями. В отличие от уратов они значительно хуже растворяются такими препаратами как Блемарен и . Поэтому, для их растворения дополнительно следует применять препараты на основе растительного сырья (БАДы).

В российских аптеках вы найдёте следующие фитопрепараты: , Уролесан , Фитолизин . Все они в той или иной мере способствуют растворению оксалатов . Фитопрепарат Канефрон-Н сам по себе не растворяет камни, но препятствует камнеобразованию.

Следует отметить, что и не изменяют pH мочи и могут применяться при любых видах камнеобразования.

При фосфатных камнях противопоказано применение Фитолизина .

К сожалению, все перечисленные препараты недёшевы, требуют систематического и длительного применения.

Народной медициной для растворения оксалатов используется дешёвый сердечный препарат (в более дорогом варианте существует его аналог - Панангин ).

(Панангин ) на сегоднящний день, пожалуй, один из наиболее эффективных препаратов для растворения камней в почках, в том числе, наиболее труднорастворимых оксалатов и уратно-оксалатных камней. Но применять его необходимо с осторожностью.

С м. об этом следующие статьи:

• Растворение камней Аспаркамом и Панангином
• Аспаркам или Панангин - что лучше

Фосфатные камни образуются, как правило, при щелочной реакции мочи, т.е. когда pH становится более 7. (Именно поэтому при камнях в почках не рекомендуется сильно ощелачивать мочу). Кроме того, существенную роль в образовании фосфатов играет наличие бактериальной инфекции в почках и мочевыводящих путях. Уретрит , цистит , пиелонефрит , бактериальный простатит при щелочной реакции мочи способствуют образованию фосфатов , либо струвитов .

Для растворения фосфатов используют Экстракт марены красильной , или Настойку корня марены красильной (готовят самостоятельно), а также препарат .

Для приготовления Настойки корня марены красильной необходимо взять 50 граммов молотого корня марены красильной - на 0,5 литра 70% спирта, или водки (желательно без добавок). Настаивать в темном месте в течение 3-х недель, периодически взбалтывая. Принимать 2-3 раза в день по 15-20 капель после еды, чтобы не повредить стенки желудка. Применять в течение надели, затем - на неделю сделать перерыв, дабы не спровоцировать массовое отхождение камней. Марена хорошо растворяет фосфатные камни , в меньшей степени - оксалаты и уратно-оксалатные .

При фосфатных камнях рекомендуются, также, отвары из корней марены красильной, при уратных камнях лучше использовать траву почечного чая (ортосифона), хвоща полевого, крапивы двудомной, ягоды брусники и цветки бузины черной. При наличии оксалатных камней рекомендуется сочетание грыжника гладкого, хвоща полевого и чистотела большого.

См. также статьи:

• Какие бывают камни в почках: Химический состав конкрементов при мочекаменной болезни

У меня на приеме задается очень много вопросов о лечении уратных камней в почках народными методами. Все предлагают и спрашивают об эффективности способов полученных от соседки, бабки или прочитанных на случайном форуме.

Современный метод лечения почечнокаменной болезни – дистанционная ударно-волновая литотрипсия – основан на разрушении камней сфокусированной ударной волной.

Существует несколько типов приборов. Одни воздействуют на камни электрогидравлической волной, другие – электромагнитной, в третьих используются пьезоэлектрики.

Метод дистанционной ударно-волновой литотрипсии высокоэффективен и почти не оказывает влияния на организм больного. Иногда требуются дополнительные действия, например установка катетера, но сам аппарат непосредственного контакта с человеком не имеет.

В настоящее время дистанционная ударно-волновая литотрипсия используется для разрушения крупных и двусторонних камней, при единственной почке, при аномалиях почек и при рентгенонегативных камнях.

Однако не все виды камней одинаково поддаются разрушению. Многое зависит прежде всего от их структуры и плотности. Иногда требуется несколько сеансов. Впрочем, эффективность дистанционной ударно-волновой литотрипсии составляет от 90 до 98%. Оптимальным сроком, по которому можно судить о результатах процедуры, считают 3 месяца. За это время должны выйти все фрагменты разрушенного камня.

Несмотря на свою безопасность, этот метод может вызвать и осложнения, хотя такое случается довольно редко. Иногда во время сеанса происходит нарушение ритма сердечных сокращений, изменяется артериальное давление, больной несколько возбуждается.

Сразу после процедуры нередко возникают кратковременные приступы почечной колики, а в моче появляется небольшое количество эритроцитов. Однако со всем этим довольно быстро и без особых затруднений врачу удается справиться.

Еще одним современным методом лечения почечнокаменной болезни является ультразвуковая стимуляция нервной, мышечной и почечной тканей. Для этого используются специальные ультразвуковые аппараты, разрушающие камни в мочеточнике.

Все процедуры проводятся под контролем рентгеновской установки, совмещенной с телевизионной камерой. На экране видно, как ультразвуковой излучатель захватывает и разрушает камень. Данный метод наиболее эффективен при умеренных функциональных нарушениях и непродолжительном пребывании камня в мочеточнике.

Врач-уролог о методах лечения уратных камней

Растворение уратных камней в почках

Из физиотерапевтических процедур больным назначают диатермию, индуктотермию, общие тепловые ванны. Режим жизни в этот период должен быть активным, необходимо достаточно двигаться. Пациенту рекомендуются регулярные физические упражнения, способствующие самостоятельному отхождению камней.

В стадии ремиссии больным с заболеваниями почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей врач может назначить санаторно-курортное лечение.

Лечение заключается в приеме внутрь минеральной воды. Иногда показаны минеральные ванны, обладающие седативным эффектом. Пить минеральную воду можно только в период ремиссии, при отсутствии болевого синдрома.

Минеральная вода нормализует работу всех органов и систем организма. Однако, для того чтобы лечебный эффект от минеральной воды был как можно более длительным, необходимо соблюдать уже известные правила лечения минеральной водой:

– обязательно совмещать лечение минеральной водой с диетотерапией;

– пить воду теплой, нагретой до температуры 40–50 °С;

– принимать воду по 1–3 стакана в день (в зависимости от рекомендации врача) за 30– 90 минут до еды;

– дегазировать воду перед употреблением.

Ни в коем случае не следует пить даже слабогазированную воду.

Не стоит пить минеральную воду больше указанного количества. При длительном применении минеральная вода может привести к вымыванию или, напротив, отложению солей в почках и суставах, нарушению кислотно-щелочного баланса организма.

Лечебная минеральная вода должна применяться только по назначению врача.

Как правило, достаточно 1–2 курсов лечения в сочетании с диетой, приемом препаратов, назначенных врачом, и санаторно-курортным лечением для того, чтобы улучшенное состояние больного поддерживалось в течение года.

Перед тем как проводить лечение минеральной водой, необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, который порекомендует наиболее подходящую по состоянию здоровья марку воды.

При употреблении в лечебно-профилактических целях минеральной воды не следует принимать в пищу кислые, соленые, консервированные продукты.

Одновременно в качестве профилактики заболеваний почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей также рекомендованы теплые ванны, расслабляющие мускулатуру органов мочевыделительной системы.

Конечно, лучше всего проходить курс лечения непосредственно на курорте. Но даже и там следует строго соблюдать советы лечащего врача, не превышая рекомендуемой дозы.

Курс лечения минеральной водой составляет 30 дней, после чего следует сделать перерыв на 2–3 месяца. Затем при отсутствии показаний лечение можно повторить.

Информация взята с сайта http://healthinfo.ua

Диета при уратных камнях

Уратный нефролитиаз, или, как он еще называется, мочекислый диатез, развивается на фоне гиперурикозурии, при малом объеме мочи постоянно кислой реакции.

Гиперурикозурия, то есть повышенная концентрация мочевой кислоты в моче, развивается при нарушении пу-ринового обмена, приеме пищи, богатой пуриновыми основаниями, высокобелковой диете, употреблении алкоголя.

Пурины, к которым относится и мочевая кислота, — это органические азотосодержащие соединения, входящие в состав нуклеиновых кислот и животных белков. В организме человека они образуются как промежуточные соединения в процессе обмена веществ и главным образом в процессе белкового обмена.

Кратко и понятно о диете при камнях в почках можно узнать у Малышевой

Таким образом, при уратном нефролитиазе в моче кислой реакции образуются уратные камни, состоящие в основном из мочевой кислоты и ее солей. Учитывая этиологию образования уратных камней, на первой стадии чистки необходимо решить следующие задачи:

*во-первых, резко ограничить потребление продуктов, содержащих значительное количество пуриновых веществ;

* во-вторых, провести гидратацию, иными словами, пoвысить водонасыщенность организма;

* в-третьих, добиться ощелачивания мочи.

Для борьбы с уратурией в качестве диеты лучше всего подходит молочно-растительная диета № 6.

При уратных камнях диета должна препятствовать избыточному образованию в организме мочевой кислоты. Для этого необходимо уменьшить потребление продуктов с кислыми свойствами — белков животного происхождения, богатых пуринами, и увеличить долю продуктов со щелочными свойствами — фруктов, овощей, ягод и зелени.

Питание при уратных камнях в почках

Разрешается : чай слабый, чай с молоком, хлеб пшеничный белый, серый, хлеб ржаной (вчерашний); вымоченная селедка; молоко цельное, сметана в умеренном количестве, большое количество творога (400 г в день), простокваша свежая, масло сливочное и прованское в умеренно» количестве (60 г в день), яйца без желтков (не более 1 желтка в день), супы молочные, овощные, крупяные вегетарианские, но без грибов, гороха, чечевицы, фасоли, бобов, щавеля, шпината и без пассерования и поджаривания овощей и муки.

Мясо, рыба, птица нежирных сортов даются не более одного раза в день или через день;

Разрешаются жареные блюда (мясо и рыбу поджаривают после того, как они были предварительно отварены), уксус, лавровый лист и другие специи; различные блюда из круп и макаронных изделий, кроме жареных; овощи разные, кроме перечисленных выше, в увеличенном количестве сырые, вареные, запеченные; фрукты в сыром, вареном и печеном виде; ягоды разные, кроме кислых сортов (антоновских яблок,клюквы, красной смородины, крыжовника).

Витамины даются в виде сырых овощей и фруктов, настоя шиповника, фруктово-овощных соков.

Поваренная соль — по норме.

Запрещается при уратных камнях в почках : печень, почки, мозги, жареное мясо, мясные, рыбные и грибные бульоны и соусы, яичный желток, колбасы, консервы мясные и рыбные, острые блюда, острые приправы, очень кислые продукты и блюда.

Из овощей и зелени — сельдерей, спаржа, шпинат, щавель, чечевица, фасоль, соя, брюссельская капуста, содержащие много пуринов. Блюда из гороха, фасоли, бобов. Изделия из сдобного теста, мороженое, кофе, какао, шоколад.

Химический состав: белков — 100 г, жиров — 70 г, углеводов — 500-550 г, калорий — до 3500.

Режим питания: частая еда — 5 раз в день, исключить очень холодные блюда, вводить обильное количество жидкости до 2,5-3 л в день преимущественно в виде различных фруктово-овощных соков.

Примерное меню при уратных камнях

• 8-9 часов. Винегрет со сметаной, чай с молоком, творог, масло, хлеб.
• 12-13 часов. Яичница, гречневая каша, витаминные соки.
• 16-17 часов. Суп овощной вегетарианский с кореньями, овощами и сметаной, мясо отварное, а затем поджаренное на сухарях, жареный картофель, квашеная капуста, компот.
• 19-20 часов. Запеканка макаронная с творогом, овощные котлеты, кисель.
• 22 часа. Молоко, булочка.

Для ощелачивания мочи при уратурии очень хорошо использовать такие ощелачивающие соки, как огуречный кабачковый и тыквенный.

Необходимо отметить, что огуречный сок является прекрасным мочегонным средством. А так как в огуречном соке достаточно высокое содержание кремния, он способствует восстановлению коллоидной структуры мочи.

Тыквенный сок, так же как и огуречный, является прекрасным диуретическим, то есть мочегонным средством. Он улучшает обмен веществ, оказывает противовоспалительное и легкое слабительное действие. Тыквенный сок препятствует старению организма.

Ощелачивающие соки принимают в количестве 100-150 мл за 15-30 мин перед едой 3-4 раза в день. Очень важно, чтобы объем выпиваемого в течение дня сока: больной регулировал сам, исходя из того, что рН мочи в процессе чистки необходимо поддерживать на уровне 6,2-6,6.

При этом следует помнить, что большое ощелачивание мочи, когда значения рН становятся выше 6,6, чревато тем, что в почках начинают выкристаллизовываться и выпадать в осадок фосфаты и карбонаты, образуя новые, камни. Тогда как при недостаточном ощелачивании, когда значения рН мочи находятся ниже 6,2, процесс разрушения уратных камней замедляется.

В качестве фитотерапии предпочтение также следует отдавать малокомпонентным сборам, включающим в себя лекарственное сырье с бактерицидным и антигипоксичес-ким свойствами, а также компоненты, нормализующие коллоидную структуру мочи.

Выраженным уратолитическим эффектом, то есть способностью повышать растворимость мочевой кислоты и ее солей, обладают извлечения из растений: барбарис (листья и корни), брусника (листья и плоды), земляника (плоды и листья), крапива двудомная и жгучая (корни), сныть обыкновенная (трава), толокнянка (листья), костяника каменистая (листья), череда (трава).

Восстанавливают коллоидную структуру мочи и усиливают выведение мочевой кислоты и ее солей: сок и листья березы, цветки черники и толокнянки.

Народные методы от уратных камней в почках

Учитывайте то, что сборы помогают исключительно от уратных камней, для всех других видов они бесполезны.

При наличии мочекислого диатеза и уратных камней предлагаются сборы следующего состава.

Сбор от уратных камней в почках № 1:

• Цветы бузины черной — 3 части.
• Цветы липы — 3 части.
• Цветы каштана — 3 части.
• Плоды шиповника — 2 части.
• Плоды петрушки — 2 части.
• Кора ивы — 2 части.
• Листья березы -2 части.
• 3 столовые ложки сырья на 3 стакана кипятка (суточная доза), настаивают в термосе 2 часа. Принимать равными порциями в 4 приема за полчаса до еды.

Сбор № 2

• Листья брусники — 1 часть.
• Корень петрушки — 1 часть.
• Трава почечного чая (аптечная) — 1 часть.
• Цветы пижмы — 1 часть.
• Трава горца птичьего — 1 часть.
• Листья земляники — I часть.
• 2 столовые ложки сбора на 2 стакана кипятка, настаивать в тепле 30 мин. Принимать по полстакана 3-4 раза в день за 20-30 мин до еды.

Сбор № 3

• Листья грецкого ореха — 1 часть. Корень стальника — 1 часть. Корневища пырея — 1 часть. Плоды можжевельника — 1 часть. Трава золотой розги — 1 часть. Готовить как № 2. Принимать по 1 стакану утром вечером.
• Сбор № 4
• Трава хвоща — 1 часть.
• Трава ясменника — 1 часть.
• Корень лопуха — 1 часть.
• Цветы бузины черной — 1 часть.
• 2 чайные ложки сбора залить стаканом кипятка, настаивать 1 час. Принимать за день в 3 приема во время еды.

Сбор № 5

• Корневище сельдерея — 1 часть. Корень спаржи — 1 часть.
• Корень иглицы — 1 часть.
• Корень петрушки — 1 часть.
• Плоды фенхеля — 1 часть.
• 4 столовые ложки сбора на 2 стакана воды, варить 30 мин. Принимать теплым по полстакана за 15-20 мин до еды 4 раза в день.

Сбор № 6

• Листья березы — 1 часть.
• Корень стальника — 1 часть.
• Плоды можжевельника — 1 часть.
• Трава чистотела — 1 часть.
• Трава лапчатки гусиной — 1 часть.
• 2 столовые ложки сбора залить 2 стаканами кипятка, настаивать 30 мин. Свежеприготовленный настой пить теплым по 1 стакану на ночь.

Для профилактики камнеобразования при уратном варианте мочекаменной болезни в периоды ремиссии наряду со сборами можно использовать и более простые формы — настои отдельных растений.

К числу наиболее широко назначаемых относятся кукурузные рыльца (2-3 столовые ложки на стакан кипятка, варить 30 мин, принимать по четверть стакана 4 раза в день до еды), корень стальника, корень и трава петрушки, корневище сельдерея с зеленью или без нее, корневище спаржи.

С профилактической целью принимают отвары этих трав в уменьшенных концентрациях (в усредненном виде — 1-2 чайные ложки сырья на стакан кипятка, варить на бане 20 мин, настоять 2 часа, принимать по четверть стакана 3-4 раза в день за полчаса до еды),

К аптечным препаратам, назначаемым при уратном нефролитазе, относятся различные цитратные смеси и другие метаболические средства, выпускаемые в виде порошков, таблеток или капель (аллопуринол, магурлит, блемарен, солимок, уролесан, цистон и др.), которые принимают длительно под контролем рН мочи (6-7).

Информация взята с сайта rusmedserver.ru

Уратные камни в почках с научной точки зрения

Проблема лечения мочекаменной болезни остается одной из самых актуальных в современной урологии.

Уратный уролитиаз - один из видов мочекаменной болезни, частота которого за последние годы значительно выросла - с 5–10% в 50-е годы прошлого столетия до 20–30% в настоящее время, что связано с возрастающим воздействием ряда экологических факторов, приводящих к накоплению в организме избытка свинца, а также увеличением употребления алкоголя.

Этиопатогенез уратного литиаза наиболее изучен и связан со сложными физико-химическими процессами, происходящими как в целом в организме, так и на уровне мочевыводящей системы врожденного или приобретенного характера.

Биохимическими основами нарушения пуринового обмена являются гиперурикемия и гиперурикурия, приводящие к образованию камней, состоящих из мочевой кислоты, а также натриевых, аммониевых и кальциевых (очень редко) солей этой кислоты.

Процесс образования камня проходит ряд стадий - от насыщения и перенасыщения мочи солями и далее к фазам энуклеации, кристаллизации и роста кристаллов до клинически значимых размеров, когда механизмы ингибирования роста кристаллов неэффективны или отсутствуют.

Гиперурикурия создает предпосылки для кристаллизации мочевой кислоты, главным образом в области терминального отдела нефрона и на вершине почечного сосочка, по типу бляшек Рандала. Кристаллы мочевой кислоты могут также приводить к развитию асептического некроза эпителия канальцев, который, отторгаясь, в условиях гиперурикемии может стать ядром будущего конкремента.

Гиперурикемия ведет к скоплению кристаллов мочевой кислоты в интерстициальной ткани почки и вызывает интерстициальный нефрит либо ранние изменения мелких почечных сосудов с развитием артериальной гипертонии.

Нефротилиаз при камнях в почках

Генез уратного нефролитиаза имеет как общие для камнеобразования причины, так и характерную только для него особенность, заключающуюся в том, что для образования уратного камня необходима высокая кислотность мочи, так как мочевая кислота растворяется только в слабокислой и щелочной средах.

При рН мочи выше 6,5 кристаллизации мочевой кислоты не происходит, и она выделяется в растворенном состоянии, снижение рН мочи менее 5,5 ведет к перенасыщению мочи кристаллами мочевой кислоты, которые выпадают в осадок и служат остовом для образования камня.

Повышение концентрации мочевой кислоты в крови связано с избыточным питанием (особенно с увеличением в рационе доли пищи, богатой белком), длительным голоданием, гиподинамией, частым употреблением алкоголя и кофеина, приемом некоторых лекарственных средств: слабительных и мочегонных препаратов, антибиотиков, кортикостероидных гормонов.

При некоторых онкологических заболеванях и злокачественных болезнях крови также может развиваться гиперурикемия.

Развитие мочекаменной болезни

Попытки объяснить развитие мочекаменной болезни какой-либо одной причиной ни к чему не привели, поэтому в каждом конкретном случае необходимо, прежде чем назначить лечение, провести обследование с целью выяснения всех возможных причин развития болезни у данного больного.

Обследование больных предполагает сбор анамнестических данных, лабораторное (с обязательным исследованием уровня кальция и мочевой кислоты в крови, экскреции кальция, оксалатов, фосфатов, мочевой кислоты), ультразвуковое, рентгенологическое (обзорная и экскреторная урография) обследование, а также бактериологический анализ мочи.

Дополнительная информация может быть получена при спиральной компьютерной томографии с болюсным введением рентгеноконтрастного вещества или магниторезонансной томографии.

При подготовке к операции необходима также консультация терапевта, анестезиолога, а при наличии показаний - и других специалистов. После самостоятельного отхождения или удаления камня тем или иным способом проводят исследование химического состава конкрементов.

Статистика по уратным камням

По результатам обследования выявляются различные варианты нарушения пуринового обмена: повышение как уровня мочевой кислоты в крови, так и ее суточной экскреции в среднем у 25% пациентов; повышение уровня мочевой кислоты в крови при нормальной суточной экскреции у 20% пациентов; нормальное содержание мочевой кислоты в крови при повышенной суточной экскреции у 15% пациентов.

У остальных пациентов содержание мочевой кислоты в крови и ее суточная экскреция могут быть нормальными, несмотря на уратный состав конкрементов.
Более 50% больных с уратным нефролитиазом принадлежат к возрастной категории от 50 лет и старше и имеют различные сопутствующие заболевания (ожирение, ИБС, артериальную гипертонию, сахарный диабет, подагру и др.), которые оказывают влияние на выбор метода лечения и обусловливают необходимость проведения у них дополнительной предоперационной подготовки.

Современная медицина располагает целым арсеналом консервативных, оперативных и комбинированных методов лечения уратного уролитиаза.

Выбор способа лечения определяется количеством конкрементов, локализацией камней, их величиной и формой, сроками заболевания, наличием сопутствующей инфекции мочевыводящих путей, функциональной способностью почки, наличием сопутствующих заболеваний, общим состоянием пациента, анатомией верхних мочевых путей и другими особенностями. Важно заметить, что лечение проводится как по экстренным, так и по плановым показаниям.

Открытые оперативные вмешательства (пиелолитотомия, нефролитотомия) хотя и не потеряли своего значения до настоящего времени при нефролитиазе, но не имеют решающего значения и применяются у 3–5% пациентов.

Их следует рассматривать как вынужденную меру и применять в конкретных обстоятельствах и при невозможности проведения других методов лечения. В основном эти операции выполняются в экстренных ситуациях при остром обструктивном пиелонефрите, обусловленном закупоркой мочевыводящих путей крупными конкрементами почек, либо при возникновении деструктивных форм этого заболевания.

В плановом порядке открытые операции показаны при наличии вторичных камней в почках в сочетании с различными аномалиями верхних мочевыводящих путей, которые нельзя исправить иначе, чем прибегнув к оперативной коррекции (стриктура, периуретерит и т. д.).

Нефротилиаз и уратные камни в почках

В последние десятилетия с открытыми операциями по поводу нефролитиаза конкурируют лапароскопическое удаление камней и ретроперитонеальная пиелолитотомия (эндоскопическое удаления камня перкутанным забрюшинным доступом).

Основными же вмешательствами с целью удаления уратных камней почек являются дистанционная литотрипсия (ДЛТ), чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ), которые могут комбинироваться и сочетаться с литолитической терапией.

Внедрение в практику перкутанной нефростомии возродило интерес к местному литолизу, под которым подразумевают прямое подведение к камню растворяющего препарата. Оптимальный литолитический эффект может быть достигнут при камнях из мочевой кислоты и струвита. Метод может сочетаться с чрескожным удалением камня или ДЛТ.

Перкутанная рентгеноэндоскопическая хирургия в «эпоху ДЛТ» используется для решения сложных клинических случаев уратного нефролитиаза: неудачно проведенной ДЛТ, при наличии противопоказаний для ДЛТ, а также в качестве самостоятельного или комбинированного с ДЛТ («сэндвич-терапия») метода при лечении крупных, множественных камней, камней в аномальных, неоднократно оперированных почках, в единственной почке, двусторонних камнях, а также при удалении коралловидных камней.

ДЛТ успешно применяется при камнях почек и мочеточников размерами до 2,5 см.

Однако если при относительно небольших камнях (до 1,5 см максимального линейного размера) она показана в виде монотерапии, то при более крупных конкрементах ее необходимо сочетать с катетеризацией почки, установкой внутреннего стента или реже чрескожной пункционной нефростомы (ЧПНС).

Информация взята с сайта lvrach.ru

Обязательно оставляйте свои вопросы в комментариях или соответствующем разделе сайта — вопрос-ответ!